Spring naar het artikel

PrEP: informatie voor professionals

Vertalen

Translate

Use Google to translate this website. We take no responsibility for the accuracy of the translation.

Wat is PrEP?

PrEP (pre-expositie profylaxe) is het slikken van medicijnen ter preventie van een hiv-infectie. Momenteel is in Nederland hiervoor de combinatiepil emtricitabine/tenofovirdisoproxil 200/245mg geregistreerd, waarbij preparaten van diverse fabrikanten beschikbaar zijn. Als de medicatie op de juiste manier wordt gebruikt, verlaagt het de kans op hiv met meer dan 90%. PrEP beschermt niet tegen andere soa. Daarom wordt een combinatie met condooms geadviseerd.

PrEP is bedoeld voor personen zonder hiv bij wie het niet (altijd) lukt om condooms te gebruiken, maar die wel een groot (seksueel) risico op hiv lopen. In Nederland geldt dit risico vooral voor mannen die seks hebben met mannen (MSM). Soms is PrEP ook nuttig voor andere personen.

Patiënten hebben een indicatie voor PrEP als zij hiv-negatief zijn en er in de afgelopen 6 maanden sprake is geweest van minstens één van onderstaande dingen:

  • Anale seks zonder condoom met een man van wie onbekend is of hij hiv heeft, of met een hiv-positieve man die (waarschijnlijk) een detecteerbare viral load (viremie) heeft;
  • Rectale soa;
  • Post-expositie profylaxe voor hiv (PEP-kuur) gehad.

Hiv-infectie: vóór gestart wordt met PrEP moet een hiv-infectie zo goed als mogelijk uitgesloten zijn. Volgens de meeste richtlijnen is dit mogelijk vanaf 3 maanden na het laatste risico. Dit leidt regelmatig tot praktische problemen, doordat veel patiënten doorlopend seksueel risico lopen. Het lukt hen niet om gedurende 3 maanden een condoom bij elk seksuele contact te gebruiken. De meeste laboratoria maken gebruik van een vierde generatie hiv-test, die zowel hiv-antistoffen als viraal p24-antigeen kan detecteren. Daarmee zijn de meeste hiv-infecties al binnen 4 weken op te sporen. Als een patiënt symptomen heeft die passen bij een acute hiv-infectie en hij/zij is de afgelopen maand mogelijk blootgesteld aan hiv (via anaal/vaginaal sekscontact zonder condoom), dan moet PrEP-start uitgesteld worden tot een negatieve hiv-status bevestigd
is. Soms is daarvoor een PCR (RNA) wenselijk.

Verminderde nierfunctie: vóór en tijdens PrEP-gebruik moet er sprake zijn van een goede/voldoende nierfunctie (eGFR > 60mL/min/1,73m2). Omdat verstoring van de nierfunctie een zeldzame maar bekende bijwerking van PrEP is, moet de nierfunctie met regelmaat bepaald worden.

Hepatitis B-infectie: als er sprake is van een hepatitis B-infectie, is PrEP-gebruik volgens het intermitterende doseringsschema (‘rondom de seks’) gecontra-indiceerd. De medicatie in PrEP heeft namelijk ook invloed op een hepatitis B-infectie. Verwijs deze patiënten voor PrEP-zorg naar een internist-infectioloog of een MDL-arts.

Slechte therapietrouw: PrEP biedt geen goede bescherming tegen hiv als er tabletten vergeten worden. Er is dan juist een verhoogd risico op het resistent worden van het virus. Onderzoek samen met de patiënt wat redenen van de therapie-ontrouw zijn. Een alarm op een telefoon biedt vaak uitkomst bij het vergeten van medicatie. Als een patiënt niet wil meewerken aan de noodzakelijke controles, dient geen PrEP (meer) voorgeschreven te worden, omdat nadelige effecten bij de patiënt dan mogelijk te laat worden opgemerkt.

Interactie met andere medicatie: hoewel PrEP goed samengaat met de meeste andere medicijnen, moet op interacties gecontroleerd worden, ook die met over the counter-middelen. De combinatie met hooggedoseerd of langdurig gebruik van NSAIDs en/of valaciclovir moet worden vermeden.

Er zijn twee doseringsschema’s die een bewezen vergelijkbare bescherming bieden bij anale seks. Bespreek met de patiënt welk schema het beste bij hem past. In de praktijk gaat het hierbij vooral over hoe planbaar het seksleven is. Bij blootstelling via de vagina, moet altijd voor een dagelijks schema gekozen worden.

Dagelijks/continu: eenmaal daags één tablet, steeds op hetzelfde tijdstip. Voor een snellere bescherming wordt geadviseerd de eerste dag twee in plaats van één tablet te nemen.

Rondom de seks / intermitterend / event driven: twee tabletten tussen de 2 en 24 uur vóór het risicocontact, gevolgd door één tablet 24 uur na de eerste inname en nog één tablet 24 uur daarna (dus 48 uur na de eerste inname). Als er risico blijft plaatsvinden, wordt de kuur steeds voortgezet met één pil per 24 uur op hetzelfde tijdstip, net zolang tot er twee tabletten zijn geslikt na het laatste risico.
 

N.B.: therapietrouw is essentieel voor een goede bescherming. Als een patiënt (anale) seks heeft gehad zonder condoom en daarbij zijn PrEP is vergeten, dan is er mogelijk een spoedindicatie voor PEP (post-expositie-profylaxe)! Overleg hierover met de lokale GGD.

PrEP kan de kans op een hiv-infectie met meer dan 90% verlagen. De effectiviteit hangt sterk af van de therapietrouw en of voorafgaand aan de PrEP-start een hiv-infectie uitgesloten is. Incidenteel hebben therapietrouwe PrEP-gebruikers toch hiv opgelopen, doordat zij in contact kwamen met een resistent virus (zeldzaam in Nederland) of waarschijnlijk een te hoge dosis virusdeeltjes binnenkregen.

Het meest voorkomend zijn bijwerkingen van gastro-enterale aard (misselijkheid, dyspepsie, opgezette buik, diarree, flatulentie), hoofdpijn, duizeligheid en slaapafwijkingen (slapeloosheid, levendige dromen). Deze klachten verdwijnen doorgaans na enkele dagen tot weken van gebruik. Patiënten met bijwerkingen die alleen rondom de seks medicatie gebruiken, hebben soms baat bij het overstappen naar een dagelijks medicatieschema. Nierproblemen zijn een zeldzame, maar mogelijke bijwerking en maken daarom regelmatige creatinine-bepalingen noodzakelijk.

Raadpleeg het protocol en doorloop in ieder geval de volgende stappen:

  1. Beoordeel of uw patiënt een indicatie voor PrEP heeft.
     
  2. Bepaal of er contra-indicaties voor PrEP zijn: reeds bestaande of vermoede hiv-infectie, hepatitis B-infectie, slechte nierfunctie (eGFR < 60 mL/min/1,73m2 en/of proteïnurie), slechte therapietrouw (qua medicatie-inname of niet meewerken aan controles), interactie met andere medicatie (o.a. NSAIDs en valaciclovir).
     
  3. Verricht soa-screening: syfilis, hepatitis C, gonorroe, chlamydia. (N.B.: ook orale en anale tests)
     
  4. Counseling: bespreek met patiënt:
    a) welk van de twee bewezen doseringsschema’s het beste in het leven van patiënt past;
    b) dat PrEP alleen werkt bij therapietrouw;
    c) de mogelijke bijwerkingen van PrEP;
    d) het belang van de controles voorafgaand aan elk recept;
    e) het belang van condoomgebruik ter preventie van andere soa;
    f) eventuele vragen.
     
  5. Recept voorschrijven:

    R/ emtricitabine/​tenofovirdisoproxil 200/245mg

    D/ tab no …

    S/ Pre-expositie profylaxe (PrEP) ter preventie van een hiv-infectie.

    Eén tablet per dag op vast tijdstip.

            of:

    Twee tabletten tegelijk tussen 2 en 24 uur voor risico-contact. Vervolgens elke 24u na de eerste gift 1 tablet per keer, tot minstens 2 giften ingenomen zijn ná het laatste risico-contact.
     

  6. Controles: maak tijdig een vervolgafspraak (vóórdat de medicatie opraakt). Voer de bijbehorende controles uit.

Wat is de reden dat u geen PrEP gaat voorschrijven? Sommige huisartsen voelen zich te onervaren op dit gebied, of hebben andere bezwaren. Als dat zo is, raadpleeg dan een collega-huisarts: dit kan een collega uit uw praktijk zijn, of van de Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid (SeksHAG). Ook kunt u contact opnemen met de dienstdoende soa-arts van uw lokale GGD.

Bedenk dat het patiënten vaak moeite kost om met hun huisarts te praten over PrEP of hun seksleven in het algemeen. Een veroordelende houding kan ertoe leiden dat patiënten hun PrEP illegaal gaan regelen. Als zij het op een verkeerde manier gebruiken, lopen zij alsnog risico op een hiv-infectie. Bovendien worden door zorgmijding gevaarlijke bijwerkingen mogelijk te laat ontdekt.

Mocht u toch besluiten om geen PrEP voor te schrijven terwijl hier medisch wel een indicatie voor is, verwijs uw patiënt dan naar een collega die wel PrEP-zorg biedt. Houd - tot dat geregeld is - zelf rekening met het verhoogde hiv-risico dat uw patiënt loopt. Bied in ieder geval de noodzakelijke controles aan als uw patiënt informeel (buiten een officiële hulpverlener om) PrEP gebruikt.

Onze GGD wil hoog-risico-patiënten helpen zichzelf tegen hiv te beschermen. Daarom vindt tijdens consulten op onze soa-polikliniek ook voorlichting plaats over PrEP. Er loopt bovendien een PrEP-pilot waarin plek is voor 60 patiënten. Een deel van deze plaatsen is reeds vergeven.

De PrEP-pilot richt zich vanwege de beperkte capaciteit alleen op kwetsbare hoog-risico-patiënten: het gaat dan om personen die een erg hoog risico op hiv lopen, maar die moeilijk op eigen initiatief PrEP-zorg kunnen regelen. Zij worden medisch gescreend en getest volgens het PrEP-protocol. Bij medische geschiktheid ontvangen zij een recept voor PrEP. Omdat PrEP momenteel niet vergoed wordt door zorgverzekeraars, moeten de patiënten demedicatie zelf betalen bij de apotheek. De controles op de GGD zijn gratis. De huisarts wordt op de hoogte gesteld van het PrEP-gebruik, vanwege de mogelijke effecten op de medische situatie (met name evt. bijwerkingen of interacties met andere medicatie).

Patiënten met een PrEP-verzoek voor wie geen plek (meer) is in onze pilot, worden verwezen naar de huisarts, zodat zij wel z.s.m. met een hulpverlener over PrEP en hun hiv-risico kunnen spreken. De GGD kan hierbij helpen door de soa- en hiv-testen te verrichten en de uitslagen mee te geven aan de patiënt: de huisarts vult deze aan met een creatinine-bepaling en schrijft – bij een goede uitslag – PrEP voor. Bij vragen/problemen kan telefonisch overlegd worden met de dienstdoende soa-arts op onze polikliniek.

Patiënten die PrEP gebruiken via een officiële hulpverlener (huisarts, GGD, onderzoeksetting) worden doorgaans goed gecontroleerd. Sommige personen verkrijgen hun PrEP op een alternatieve manier, buiten een officiële hulpverlener om, bijv.: via PrEP-gebruikende vrienden, hiv-positieve contacten, dealers, Internet, etc. Dit noemen we informeel PrEP-gebruik.

Van informele PrEP-gebruikers is bekend dat zij vaak niet de noodzakelijke controles laten uitvoeren. Zij lopen hierdoor het risico dat gevaarlijke bijwerkingen (zoals een nierfunctiestoornis) te laat worden opgemerkt. Soms wordt een verkeerd middel gebruikt als PrEP, of wordt een verkeerd slikschema gebruikt: gebruikers riskeren hiermee hiv op te lopen die resistent wordt voor PrEP.

Het is raadzaam in gesprek te gaan met de patiënt over het informele PrEP-gebruik. We merken in de praktijk dat patiënten hun PrEP-gebruik soms niet bespreken met hun huisarts uit angst voor negatieve reacties (veroordeling van hun seksleven, etc). Een geïnteresseerde, open houding van de arts kan deze angst wegnemen.

Stimuleer de patiënt om PrEP voortaan via een officiële hulpverlener te verkrijgen, via uzelf of een collega. Ook als u besluit geen PrEP voor te schrijven, is het wel raadzaam om de erbij horende controles aan te bieden als de patiënt (via alternatieve wegen) PrEP gebruikt. Verwijs de patiënt eventueel naar de GGD voor de hiv- en soa-testen.

Op dit moment heeft de GGD onvoldoende capaciteit om iedereen met een PrEP-indicatie van begeleiding te voorzien. Wij richten ons daarom alleen op kwetsbare hoog-risico-patiënten.

Patiënten met een PrEP-verzoek voor wie geen plek (meer) is in onze pilot, worden verwezen naar de huisarts, zodat zij wel z.s.m. met een hulpverlener over PrEP en hun hiv-risico kunnen spreken. De GGD kan hierbij helpen door de soa- en hiv-testen te verrichten en de uitslagen mee te geven aan de patiënt: de huisarts vult deze aan met een creatinine-bepaling en schrijft – bij een goede uitslag – PrEP voor. Bij vragen/problemen kan telefonisch overlegd worden met de dienstdoende soa-arts op onze polikliniek.

Tussen de 50 en 70% van de mensen die met hiv-1 geïnfecteerd raken, ontwikkelen een acuut retroviraal syndroom. Dit kan zich uiten met o.a.: algehele malaise, hoofdpijn, koorts, lymfadenopathie, moeheid, pijn achter de ogen, spierpijn, zere keel, diarree, perifere neuropathie en een maculopapulaire huiduitslag. De klachten zijn gewoonlijk mild, verdwijnen vanzelf en worden door het aspecifieke karakter dikwijls niet als hiv-gerelateerd retroviraal syndroom herkend. Soms blijft een gegeneraliseerde lymfadenopathie bestaan zonder andere symptomen.